Modul 2 - Analisis Kasus Grand Round: Determinan Sosial dan Kegagalan Sistem

A

Deskripsi Modul

Rabu pagi. Ruang Grand Round. RSCM Jakarta. Pukul 07.30.

Grand Round minggu ini berbeda dari biasanya. Kasus yang dipresentasikan bukan kasus baru — melainkan tindak lanjut dari kasus Ny. Aminah minggu lalu.

Tim yang dikirim ke Puskesmas Penjaringan kembali dengan data yang mengejutkan semua orang.

Dr. Yuni, SpOG., Subsp.Obginsos., yang memimpin kunjungan lapangan, menyampaikan temuannya: "Kami menemukan bahwa keempat kasus ini — termasuk Ny. Aminah — semuanya memiliki partograf yang lengkap dan faktor risiko yang terdokumentasi dengan baik. Bukan kasus yang terlewat. Bukan kasus yang tidak terdeteksi. Semuanya terdeteksi."

Hening.

"Tapi tidak satu pun yang dirujuk tepat waktu. Kami wawancara tiga bidan yang terlibat. Semua tahu faktor risiko ada. Semua tahu rujukan seharusnya dilakukan. Tapi semua memilih tidak merujuk."

Seseorang di baris belakang bertanya: "Mengapa?"

Dr. Yuni membuka catatannya. "Tiga alasan yang mereka berikan. Pertama: keluarga menolak dirujuk karena 'tidak ada biaya untuk ke rumah sakit.' Kedua: bidan khawatir jika merujuk dan ternyata 'tidak perlu', mereka akan dianggap tidak kompeten oleh kepala Puskesmas. Ketiga — dan ini yang paling mengejutkan saya — tidak ada mekanisme resmi untuk memantau apakah pasien risiko tinggi benar-benar datang ke kunjungan ANC berikutnya. Ny. Aminah tidak datang dua minggu setelah deteksi faktor risiko. Tidak ada yang menghubunginya."

Ruangan menjadi sangat selek.

"Jadi bukan kegagalan klinis. Bukan kegagalan deteksi. Ini adalah kegagalan sistem yang berlapis: finansial, budaya institusional, dan ketiadaan mekanisme follow-up. Dan kegagalan ini tidak unik untuk Puskesmas Penjaringan."

Analisis kasus dalam Integrative Grand Round mencapai kekuatannya ketika ia menembus asumsi awal dan menemukan akar masalah yang sesungguhnya. Kasus Ny. Aminah yang semula tampak seperti kegagalan klinis terbukti adalah kegagalan sistem yang berlapis — finansial, kelembagaan, dan informasi — yang tidak akan terungkap tanpa investigasi lapangan yang sistematis dan kerangka analisis yang melampaui dimensi klinis.

B

Capaian Pembelajaran Modul

Setelah menyelesaikan modul ini, peserta didik mampu:

1
Menerapkan kerangka tiga delay untuk menganalisis kegagalan sistem dalam kasus KR secara mendalam
2
Menggunakan determinan sosial kesehatan WHO untuk mengidentifikasikan faktor-faktor yang tidak terlihat dalam data klinis
3
Melakukan analisis root cause yang membedakan kegagalan sistem dari kegagalan individual
4
Mengintegrasikan temuan lapangan dengan analisis klinis untuk membangun gambaran kasus yang komprehensif
5
Merumuskan rekomendasi yang merespons akar masalah, bukan hanya gejala yang terlihat

C

Materi Inti

C.1. Kerangka Tiga Delay dalam Analisis Kasus KR

C.1.1. Menelusuri Di Mana Sistem Gagal

MODEL TIGA DELAY THADDEUS DAN MAINE (1994)

DELAY 1

KEPUTUSAN MENCARI PERTOLONGAN

Definisi:

Waktu antara onset komplikasi atau terdeteksinya risiko dengan keputusan untuk mencari pertolongan medis

Determinan:

• Pengenalan tanda bahaya oleh pasien dan keluarga
• Persepsi tentang keparahan masalah
• Status pengambil keputusan dalam keluarga
• Akses finansial untuk biaya perawatan yang diantisipasi
• Pengalaman buruk sebelumnya dengan sistem kesehatan
• Kepercayaan terhadap pengobatan alternatif

Dalam kasus Ny. Aminah: delay pertama adalah hambatan finansial yang membuat keluarga menolak rujukan meskipun bidan sudah merekomendasikan

DELAY 2

AKSES KE FASILITAS YANG TEPAT

Definisi:

Waktu antara keputusan mencari pertolongan dengan kedatangan di fasilitas yang memiliki kapasitas menangani masalah

Determinan:

• Jarak geografis ke fasilitas
• Ketersediaan transportasi dan biayanya
• Kualitas infrastruktur: jalan, jembatan
• Ketersediaan fasilitas rujukan yang tepat
• Sistem komunikasi antar fasilitas

Dalam kasus Ny. Aminah: ini bukan delay utama — Penjaringan dekat dengan RSCM; masalah ada di tempat lain

DELAY 3

MENDAPAT TATALAKSANA YANG TEPAT DI FASILITAS

Definisi:

Waktu antara kedatangan di fasilitas dengan penerimaan tatalaksana definitif yang tepat

Determinan:

• Ketersediaan tenaga yang kompeten
• Ketersediaan peralatan dan darah
• Triase yang efektif
• Komunikasi dalam tim
• Protokol yang jelas dan diikuti

Dalam kasus Ny. Aminah: delay ketiga minimal — RSCM berhasil menangani dengan baik

TEMUAN LAPANGAN YANG MENGUBAH ANALISIS

SEBELUM INVESTIGASI LAPANGAN

Asumsi: ini mungkin kegagalan deteksi klinis atau kegagalan komunikasi antara bidan dan pasien tentang risiko

SETELAH INVESTIGASI LAPANGAN

• Bukan delay 1 atau 3 yang menjadi masalah utama
• Masalah sebenarnya:
- – Ada deteksi yang benar
- – Ada rekomendasi yang benar
- – Tapi ada hambatan antara rekomendasi dan tindakan: finansial (delay 1 yang dipicu oleh kemiskinan), kelembagaan (bidan tidak merujuk karena takut dianggap tidak kompeten), dan informasi (tidak ada sistem follow-up)
Ini adalah pola delay yang kompleks dan berlapis yang tidak dapat terungkap dari analisis data klinis saja

MENGGUNAKAN TIGA DELAY SEBAGAI KERANGKA AUDIT

UNTUK SETIAP KASUS KR YANG DIAUDIT:

PERTANYAAN DELAY 1:

Kapan pasien atau keluarga menyadari ada masalah?
Apakah ada hambatan dalam pengambilan keputusan untuk mencari pertolongan?
Jika keputusan terlambat: apa faktornya — finansial, informasi, sosial-budaya, atau kombinasi?

PERTANYAAN DELAY 2:

Berapa lama dari keputusan ke kedatangan di fasilitas yang tepat?
Apakah ada hambatan transportasi atau geografis?
Apakah sistem rujukan berjalan efektif?

PERTANYAAN DELAY 3:

Berapa lama dari kedatangan ke tatalaksana definitif?
Apakah ada keterlambatan karena ketidaksiapan fasilitas?
Apakah komunikasi dalam tim berjalan?

C.2. Determinan Sosial Kesehatan dalam Kasus KR

C.2.1. Melihat di Balik Klinis

KERANGKA DETERMINAN SOSIAL WHO (SOLAR DAN IRWIN, 2010)

DUA LEVEL DETERMINAN

STRUCTURAL DETERMINANTS

→ Distribusi kekuasaan, uang, dan sumber daya dalam masyarakat
→ Termasuk: posisi sosio-ekonomi, gender, etnis, pendidikan, kebijakan redistribusi
Menentukan siapa yang memiliki akses ke sumber daya yang memungkinkan kesehatan yang baik

INTERMEDIARY DETERMINANTS

→ Kondisi kehidupan sehari-hari yang dipengaruhi oleh structural determinants
→ Termasuk: kondisi tempat tinggal dan pekerjaan, akses ke makanan bergizi, akses ke layanan kesehatan, perilaku kesehatan
Mekanisme melalui mana structural determinants mempengaruhi kesehatan

APLIKASI UNTUK KASUS KR

STRUCTURAL DETERMINANTS YANG RELEVAN UNTUK KR

GENDER DAN KEKUASAAN

Siapa yang membuat keputusan tentang kesehatan reproduksi perempuan?
Apakah perempuan memiliki otonomi untuk memutuskan mencari pertolongan, memilih metode KB, atau menolak prosedur?
Dalam kasus Ny. Aminah: penolakan rujukan oleh "keluarga" — perlu diketahui apakah ini keputusan Ny. Aminah sendiri atau keputusan suami atau mertua

STATUS EKONOMI

Hambatan finansial adalah structural determinant yang paling langsung: siapa yang mampu membayar dan siapa yang tidak
Perlu diketahui: apakah keluarga memiliki JKN? Jika ya, mengapa merasa tidak mampu? Apakah ada biaya tersembunyi yang tidak ditanggung JKN?
Dalam kasus ini: hambatan finansial yang disebutkan bidan perlu diverifikasikan — apakah ini tentang tidak ada JKN, atau tentang biaya transportasi dan kehilangan pendapatan selama dirawat?

PENDIDIKAN DAN LITERASI KESEHATAN

Pemahaman tentang tanda bahaya kehamilan berbanding lurus dengan pendidikan
Bahkan dengan bidan yang menjelaskan risiko, jika pasien tidak memiliki kerangka konseptual untuk memahami mengapa risiko ini serius, informasi tidak akan menghasilkan tindakan

INTERMEDIARY DETERMINANTS YANG RELEVAN

KONDISI PERUMAHAN DAN LINGKUNGAN

RT di Penjaringan: kemungkinan kawasan padat dengan kondisi perumahan yang mempengaruhi stress dan kesehatan secara keseluruhan
Kepadatan dan kondisi tempat tinggal mempengaruhi akses ke informasi, dukungan sosial, dan kemampuan merencanakan

KONDISI KERJA

Apakah Ny. Aminah atau suaminya bekerja informal?
Pekerjaan informal berarti tidak ada sakit berbayar — setiap hari perawatan adalah hari tanpa pendapatan

SOCIAL SUPPORT NETWORKS

Apakah ada keluarga atau komunitas yang dapat mendukung saat krisis?
Single mother, atau keluarga besar yang membantu?
Kelompok pengajian, PKK, atau komunitas lain yang dapat menjadi saluran informasi dan dukungan?

TEMUAN YANG MENGUBAH REKOMENDASI

JIKA HAMBATAN FINANSIAL:

Rekomendasi: pastikan pendaftaran JKN sebelum melahirkan; verifikasi bahwa biaya non-medis seperti transportasi dan penginapan pendamping juga tertangani

JIKA HAMBATAN KEPUTUSAN GENDER:

Rekomendasi: keterlibatan suami dalam konseling ANC; dukungan dari tokoh komunitas yang dipercaya; edukasi komunitas tentang hak perempuan untuk mengakses layanan kesehatan

JIKA HAMBATAN LITERASI KESEHATAN:

Rekomendasi: metode edukasi yang lebih visual dan berbasis cerita daripada penjelasan teknis; buddy system dengan ibu yang pernah mengalami komplikasi dan selamat

C.3. Root Cause Analysis untuk Kasus Grand Round

C.3.1. Dari Gejala ke Akar Masalah

FIVE WHYS TECHNIQUE DALAM ANALISIS KASUS KR

CONTOH APLIKASI UNTUK KASUS NY. AMINAH

MASALAH YANG TERIDENTIFIKASI:

Pasien dengan faktor risiko obstetri terdeteksi tidak dirujuk tepat waktu

WHY 1:

Mengapa tidak dirujuk? Karena keluarga menolak dan bidan tidak cukup persisten

Bukan jawaban akhir — mengapa keluarga menolak dan mengapa bidan tidak cukup persisten?

WHY 2:

Mengapa keluarga menolak? Karena khawatir biaya perawatan di rumah sakit tidak terjangkau

Mengapa bidan tidak persisten? Karena khawatir dianggap over-referral oleh kepala Puskesmas

WHY 3:

Mengapa keluarga khawatir biaya? Karena tidak memiliki JKN aktif atau tidak mengetahui bahwa layanan ditanggung JKN

Mengapa bidan khawatir dianggap over-referral? Karena ada budaya institusional yang menghukum rujukan yang dianggap tidak perlu

WHY 4:

Mengapa tidak memiliki JKN aktif? Karena tidak ada mekanisme verifikasi JKN yang dilakukan saat ANC pertama

Mengapa ada budaya institusional yang menghukum rujukan? Karena kepala Puskesmas menggunakan jumlah rujukan sebagai indikator kinerja yang bersifat punitive, bukan sebagai indikator yang dianalisis bersama

WHY 5:

Mengapa tidak ada mekanisme verifikasi JKN? Karena tidak ada protokol standar yang mewajibkan ini

Mengapa kepala Puskesmas menggunakan rujukan sebagai indikator punitive? Karena sistem insentif Puskesmas tidak selaras dengan kepentingan keselamatan pasien

ROOT CAUSES:

→ Ketiadaan protokol verifikasi JKN di kunjungan ANC pertama
→ Sistem insentif kepala Puskesmas yang tidak selaras dengan keselamatan pasien
→ Tidak ada sistem follow-up untuk pasien risiko tinggi yang tidak datang kunjungan berikutnya

MEMBEDAKAN ROOT CAUSE DARI CONTRIBUTING FACTOR

ROOT CAUSE

→ Jika faktor ini dihilangkan, insiden tidak akan terjadi atau kemungkinannya sangat berkurang
→ Seringkali ada di level sistem atau kebijakan, bukan di level individu
→ Perubahan pada root cause mencegah pengulangan di masa depan, bukan hanya memperbaiki kasus yang sudah terjadi

CONTRIBUTING FACTOR

→ Faktor yang berkontribusi tapi bukan penyebab utama
→ Mengatasi contributing factor saja tidak mencegah pengulangan
Contoh: kelelahan bidan adalah contributing factor; root cause adalah understaffing yang sistemik

DOKUMENTASI RCA YANG EFEKTIF

FORMAT DOKUMENTASI:

→ Masalah yang diidentifikasikan: pernyataan konkret tentang apa yang terjadi
→ Kronologi kejadian: timeline dari pertama kontak hingga outcome
→ Contributing factors per kategori: faktor pasien, faktor staf, faktor tugas, faktor tim, faktor sistem
→ Root causes yang teridentifikasikan: maksimal tiga hingga lima untuk mencegah dilusi fokus
→ Rekomendasi per root cause: spesifik, ada penanggung jawab, ada timeline, ada indikator keberhasilan
→ Tindak lanjut: kapan dan bagaimana kemajuan dilaporkan

C.4. Integrasi Temuan untuk Rekomendasi yang Komprehensif

C.4.1. Dari Analisis ke Aksi

PRINSIP REKOMENDASI YANG EFEKTIF DARI GRAND ROUND

PRINSIP 1 — MERESPONS ROOT CAUSE, BUKAN SYMPTOM

Rekomendasi yang hanya merespons gejala akan tidak mencegah pengulangan
"Latih bidan untuk lebih berani merujuk" adalah rekomendasi yang merespons gejala (bidan tidak merujuk) bukan root cause (sistem insentif yang menghukum rujukan)
Rekomendasi yang tepat: "ubah sistem evaluasi kinerja kepala Puskesmas sehingga pola rujukan dianalisis untuk kesesuaiannya, bukan dihukum secara otomatis"

PRINSIP 2 — SPESIFIK DAN DAPAT DILAKSANAKAN

Rekomendasi yang terlalu abstrak tidak dapat ditindaklanjuti
"Tingkatkan kualitas ANC" — tidak dapat ditindaklanjuti
"Tambahkan checklist verifikasi JKN dan identifikasi faktor sosial risiko ke formulir ANC pertama Puskesmas Penjaringan, dimulai bulan depan, dengan penanggung jawab Kepala Puskesmas" — dapat ditindaklanjuti

PRINSIP 3 — BERLAPIS SESUAI DENGAN LEVEL INTERVENSI

Tidak semua rekomendasi harus di level yang sama
Rekomendasi level fasilitas: dapat diimplementasikan oleh Puskesmas sendiri tanpa perlu persetujuan dari atas
Rekomendasi level sistem: memerlukan koordinasi Dinkes atau rumah sakit
Rekomendasi level kebijakan: memerlukan perubahan regulasi atau program nasional

PRINSIP 4 — ADA MEKANISME TINDAK LANJUT

Rekomendasi tanpa tindak lanjut adalah rekomendasi yang tidak akan diimplementasikan
Setiap rekomendasi harus memiliki: penanggung jawab yang spesifik, timeline yang jelas, indikator keberhasilan yang terukur, dan jadwal pelaporan dalam Grand Round berikutnya

REKOMENDASI KOMPREHENSIF UNTUK KASUS NY. AMINAH

LEVEL FASILITAS (IMPLEMENTASI 30 HARI)

REKOMENDASI 1

Apa:

Tambahkan modul verifikasi JKN dan profil sosio-ekonomi ke dalam formulir ANC pertama

Siapa:

Kepala Puskesmas Penjaringan

Kapan:

Bulan depan

Indikator:

100% pasien ANC baru memiliki status JKN yang terverifikasi

REKOMENDASI 2

Apa:

Buat register pasien risiko tinggi dengan sistem aktif follow-up jika tidak datang kunjungan berikutnya dalam dua minggu

Siapa:

Bidan koordinator dibantu kader

Kapan:

Bulan depan

Indikator:

Tidak ada pasien risiko tinggi yang missed follow-up lebih dari dua minggu

LEVEL SISTEM (IMPLEMENTASI 90 HARI)

REKOMENDASI 3

Apa:

Revisi sistem evaluasi kinerja rujukan Puskesmas dari punitive menjadi analitik — setiap rujukan dianalisis kesesuaiannya, bukan dihitung sebagai indikator negatif

Siapa:

Dinkes Kota Jakarta Utara

Kapan:

Tiga bulan

Indikator:

Survei persepsi bidan tentang keamanan merujuk meningkat

LEVEL KEBIJAKAN (IMPLEMENTASI 6-12 BULAN)

REKOMENDASI 4

Apa:

Advokasi kepada Kemenkes untuk memasukkan modul social determinants screening dalam standar ANC nasional yang baru

Siapa:

Subsp.Obginsos yang terlibat dalam Grand Round ini melalui jaringan POGI

Kapan:

Enam bulan

Indikator:

Masuk dalam draft revisi standar ANC nasional

D

Pertanyaan Diskusi

Thread Dosen — Minggu 2

1

Pertanyaan 1

Investigasi lapangan mengungkap bahwa kegagalan bukan di deteksi klinis melainkan di tiga faktor: hambatan finansial, budaya institusional yang menghukum rujukan, dan ketiadaan sistem follow-up.

Five Whys Root Cause

Gunakan kerangka Five Whys untuk menelusuri root cause dari faktor kedua — budaya institusional yang menghukum rujukan — hingga menemukan penyebab paling fundamental yang jika diatasi akan mencegah pengulangan.

Asumsi Awal yang Salah

Temuan lapangan ini mengubah rekomendasi secara fundamental dibanding apa yang mungkin dihasilkan dari analisis data klinis saja. Identifikasikan tiga asumsi awal tentang kasus ini yang terbukti salah setelah investigasi lapangan, dan diskusikan implikasi metodologis ini untuk desain Grand Round ke depannya.

Etika dan Akuntabilitas

Bidan yang terlibat dalam ketiga kasus sebelumnya berada dalam situasi yang sulit: mereka mendeteksi risiko dengan benar tapi tidak merujuk karena takut konsekuensi institusional. Bagaimana Grand Round memproses situasi ini secara etis — memberikan akuntabilitas yang diperlukan tanpa memperlakukan bidan sebagai kambing hitam dari kegagalan sistemik yang lebih besar?

2

Pertanyaan 2

Rekomendasi komprehensif yang dihasilkan dari analisis kasus ini mencakup tiga level: fasilitas, sistem, dan kebijakan.

Prioritas Implementasi

Dari keempat rekomendasi konkret yang sudah dirumuskan, mana yang paling kritikal untuk diimplementasikan dalam tiga puluh hari pertama — dan bagaimana memprioritaskan jika kapasitas implementasi terbatas?

Strategi Advokasi ke Dinkes

Rekomendasi level sistem tentang mengubah evaluasi kinerja rujukan memerlukan dukungan Dinkes — yang belum tentu hadir dalam Grand Round ini. Rancang strategi untuk membawa rekomendasi ini ke level yang memiliki kewenangan implementasinya, termasuk argumen ekonomi yang dapat digunakan berdasarkan kompetensi MK18.

Evaluasi Enam Bulan

Enam bulan setelah Grand Round, bagaimana Anda mengevaluasi apakah rekomendasi yang dihasilkan benar-benar mengubah sistem — bukan hanya diimplementasikan secara pro forma tapi benar-benar mengurangi risiko kasus serupa terjadi kembali?

E

Rangkuman

1

Kerangka tiga delay Thaddeus dan Maine memberikan struktur analisis yang memungkinkan tim Grand Round mengidentifikasikan secara tepat di mana sistem gagal dalam kasus KR: delay pertama dalam keputusan mencari pertolongan yang dipengaruhi oleh faktor finansial, sosial-budaya, dan informasional; delay kedua dalam akses ke fasilitas yang tepat yang dipengaruhi oleh geografi dan infrastruktur; dan delay ketiga dalam mendapat tatalaksana definitif yang dipengaruhi oleh kapasitas fasilitas dan komunikasi tim; kasus Ny. Aminah secara mengejutkan menunjukkan bahwa kegagalan utama bukan di deteksi klinis melainkan di lapisan sistem antara deteksi dan tindakan.

2

Determinan sosial kesehatan yang beroperasi di dua level — structural determinants tentang distribusi kekuasaan dan sumber daya, dan intermediary determinants tentang kondisi kehidupan sehari-hari — menjelaskan mengapa hambatan finansial, relasi gender dalam pengambilan keputusan, dan kondisi tempat tinggal mempengaruhi outcome KR secara sistemik; rekomendasi yang tidak merespons determinan sosial ini akan gagal mengubah pola bahkan setelah protokol klinis diperbaiki.

3

Five Whys adalah teknik RCA yang sederhana tapi kuat yang memandu analisis dari gejala yang terlihat ke root cause yang sesungguhnya melalui serangkaian pertanyaan "mengapa" yang berurutan; dalam kasus Ny. Aminah, teknik ini mengungkap bahwa root cause bukan perilaku individual bidan melainkan ketiadaan protokol verifikasi JKN di ANC pertama, sistem insentif kepala Puskesmas yang tidak selaras dengan keselamatan pasien, dan ketiadaan sistem follow-up untuk pasien risiko tinggi; hanya dengan mengidentifikasikan root cause yang sesungguhnya rekomendasi dapat mencegah pengulangan bukan hanya memperbaiki kasus yang sudah terjadi.

4

Rekomendasi yang efektif dari Grand Round memenuhi empat prinsip yang saling memperkuat: merespons root cause bukan gejala sehingga mencegah pengulangan, spesifik dan dapat dilaksanakan dengan penanggung jawab dan timeline yang jelas, berlapis sesuai level intervensi dari fasilitas hingga kebijakan, serta memiliki mekanisme tindak lanjut yang memastikan implementasi dipantau dan dilaporkan dalam Grand Round berikutnya.

5

Investigasi lapangan yang dilakukan setelah Grand Round pertama mengungkap dimensi yang tidak terlihat dari data klinis — bahwa bidan mendeteksi dengan benar tapi tidak merujuk karena tekanan institusional, dan bahwa tidak ada sistem follow-up untuk pasien yang tidak datang; temuan ini tidak hanya mengubah rekomendasi secara fundamental tetapi juga mendemonstrasikan bahwa Grand Round yang membatasi diri pada data rekam medis akan selalu memiliki blind spots yang hanya dapat diungkap melalui investigasi lapangan yang melibatkan semua pemangku kepentingan termasuk staf paling dekat dengan pasien.

F

Referensi

Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal mortality in context. Social Science & Medicine. 1994;38(8):1091-1110.
https://doi.org/10.1016/0277-9536(94)90226-7
Solar O, Irwin A. A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health. Geneva: WHO; 2010.
Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320(7237):768-770.
https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768
WHO. Beyond the Numbers: Reviewing Maternal Deaths and Complications to Make Pregnancy Safer. Geneva: WHO; 2004.
https://www.who.int/publications/i/item/9241591838
Marmot M. The Status Syndrome: How Social Standing Affects Our Health and Longevity. New York: Times Books; 2004.
Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Audit Maternal Perinatal. Jakarta: Kemenkes RI; 2020.
Witter S, Armar-Klemesu M, Dieng T. National fee exemption schemes for deliveries: comparing the recent experiences of Ghana and Senegal. In: Richard F, Witter S, De Brouwere V (eds). Reducing Financial Barriers to Obstetric Care in Low-Income Countries. Antwerp: ITG Press; 2008:167-198.
Austin A, Langer A, Salam RA, Bhutta ZA, Gülmezoglu AM, Souza JP. Approaches to improve the quality of maternal and newborn health care. BMC Pregnancy and Childbirth. 2014;14(Suppl 2):S1.
https://doi.org/10.1186/1471-2393-14-S2-S1
Freedman LP, Ramsey K, Abuya T, et al. Defining disrespect and abuse of women in childbirth: a research, policy and rights agenda. Bulletin of the World Health Organization. 2014;92(12):915-917.
https://doi.org/10.2471/BLT.14.137869
de Savigny D, Adam T (eds). Systems Thinking for Health Systems Strengthening. Geneva: WHO; 2009.

Minggu ke-2 Bobot 10%

TUGAS PERSONAL 1 — SESI 1 (MINGGU 2)

Mata Kuliah: Integrative Clinical–Social Grand Round | Semester 4 | Periode 2 | Sesi 1

Identitas Tugas

Jenis Tugas	Tugas Personal Pertama — Sesi 1
Minggu	Minggu ke-2
Materi	Modul 1–2
Bobot Nilai	10% dari nilai akhir mata kuliah
Pengerjaan	Individual
Batas Pengumpulan	Akhir Minggu ke-2 (7 hari sejak tugas dibuka)
Format Luaran	Analisis Kasus Integratif, format Word atau PDF
Panjang	1.200–1.600 kata (tidak termasuk tabel dan referensi)

PETUNJUK PENGERJAAN

1 Tugas ini menerapkan kerangka analisis integratif dari Modul 1 dan 2 pada kasus nyata dari pengalaman kerja peserta didik
2 Peserta didik yang tidak memiliki kasus kematian ibu atau near miss dari pengalaman langsung dapat menggunakan kasus yang diketahui dari fasilitas tempat bekerja atau pernah bekerja — nama dan identitas dapat dianonimkan
3 Kualitas analisis yang menembus asumsi awal dan menemukan faktor-faktor yang tidak terlihat dari data klinis lebih dihargai dari kelengkapan teknis setiap komponen

PERTANYAAN TUGAS

Pilih satu kasus kematian ibu, near miss obstetri, atau komplikasi obstetri serius yang pernah Anda ketahui secara langsung. Lakukan analisis integratif yang mencakup dua komponen berikut:

Komponen 1 — Analisis Empat Lapisan (±700 kata + tabel)

1a. Ringkasan kasus:

Deskripsikan kasus secara singkat — kondisi klinis, fasilitas tempat kasus terjadi, outcome, dan informasi konteks yang relevan. Nama dan identitas dianonimkan.

1b. Analisis tiga delay:

Sajikan dalam tabel analisis tiga delay untuk kasus ini: untuk setiap delay, identifikasikan apakah delay terjadi, apa determinannya, dan seberapa signifikan kontribusinya terhadap outcome. Nyatakan secara eksplisit jika informasi yang diperlukan tidak tersedia dan bagaimana ketiadaan informasi ini sendiri adalah temuan yang bermakna.

1c. Analisis satu determinan sosial yang paling signifikan:

Dari semua determinan sosial yang mungkin berkontribusi pada kasus ini, identifikasikan satu yang paling signifikan. Jelaskan: bagaimana determinan ini berkontribusi pada kasus secara mekanistik, apakah ada data atau observasi yang mendukung analisis ini, dan bagaimana determinan ini terhubung ke kegagalan di lapisan sistem.

Komponen 2 — Root Cause Analysis dan Rekomendasi (±500 kata)

2a. Satu root cause yang diidentifikasikan:

Menggunakan teknik Five Whys atau pendekatan RCA lain, identifikasikan satu root cause yang paling fundamental dari kasus ini — bukan gejala atau contributing factor tapi penyebab yang jika diatasi akan paling signifikan mengurangi risiko pengulangan.

2b. Dua rekomendasi berlapis:

Rumuskan dua rekomendasi yang merespons root cause yang diidentifikasikan — satu di level fasilitas yang dapat diimplementasikan dalam tiga puluh hari, dan satu di level sistem atau kebijakan yang memerlukan waktu lebih panjang. Setiap rekomendasi harus memiliki: apa yang dilakukan, siapa yang bertanggung jawab, dan satu indikator keberhasilan yang terukur.

RUBRIK PENILAIAN

Komponen	Indikator Penilaian	Bobot
1a — Ringkasan Kasus	Kejelasan deskripsi; relevansi informasi konteks yang disertakan	10%
1b — Analisis Tiga Delay	Ketepatan identifikasi delay yang terjadi; kualitas analisis determinan; kejujuran tentang informasi yang tidak tersedia	35%
1c — Determinan Sosial	Ketajaman identifikasi determinan paling signifikan; kualitas penjelasan mekanisme; koneksi ke kegagalan sistem	25%
2a — Root Cause	Kemampuan membedakan root cause dari contributing factor; kedalaman five whys yang diterapkan	20%
2b — Rekomendasi	Spesifisitas dan keterhubungan dengan root cause; realisme implementasi; kualitas indikator	10%

Dokumentasi bahan ajar pendidikan subspesialis obstetri ginekologi sosial