Audit Maternal Perinatal: Fondasi, Sejarah, dan Relevansi untuk Sistem Kesehatan Indonesia

AUDIT MATERNAL PERINATAL (AMP):

Definisi WHO (2004):
"Proses penilaian kritis terhadap kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada perempuan yang mengalami komplikasi atau kematian selama kehamilan, persalinan, dan masa nifas, serta bayi baru lahir — dengan tujuan mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat dihindari dan merumuskan rekomendasi yang dapat ditindaklanjuti."

TIGA KATA KUNCI DALAM DEFINISI INI:

PENILAIAN KRITIS:

• Bukan sekadar dokumentasi kejadian
• Bukan pencatatan statistik
• Penilaian yang mempertanyakan: "Apakah pelayanan yang diberikan sudah sesuai standar? Di mana ada kesenjangan? Apa yang dapat dilakukan berbeda?"

FAKTOR YANG DAPAT DIHINDARI (AVOIDABLE FACTORS):

• Inti dari seluruh proses AMP
• Pertanyaan: dari semua yang terjadi, apa yang seharusnya TIDAK terjadi jika sistem berjalan dengan optimal?
• Ini bukan tentang menyalahkan — tetapi tentang mengidentifikasi di mana sistem dapat diperbaiki

REKOMENDASI YANG DAPAT DITINDAKLANJUTI (ACTIONABLE RECOMMENDATIONS):

• Titik di mana banyak AMP gagal
• Rekomendasi yang terlalu umum ("tingkatkan pelatihan bidan") tidak dapat ditindaklanjuti secara konkret
• Rekomendasi yang efektif: spesifik, realistis, ada yang bertanggung jawab untuk melaksanakan, ada tenggat waktu

MENGAPA AMP, BUKAN HANYA PENCATATAN STATISTIK?

Data statistik kematian maternal memberitahu kita:

• BERAPA banyak ibu yang meninggal
• Di mana kematian terjadi
• Penyebab medis langsung

Yang TIDAK diberikan oleh statistik:

• Mengapa ibu meninggal — faktor sistem, perilaku, dan konteks apa yang berkontribusi
• Apa yang SEHARUSNYA terjadi berbeda
• Di mana titik-titik dalam sistem yang paling perlu diperkuat

AMP mengisi gap ini:
ia mengubah angka menjadi pemahaman, dan pemahaman menjadi tindakan.

PRINSIP 1 — CONFIDENTIALITY (KERAHASIAAN):

Identitas pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan yang terlibat dalam kasus yang diaudit harus dijaga kerahasiaannya

Mengapa ini kritis:

• Jika tenaga kesehatan khawatir bahwa kasus mereka akan diidentifikasi dan mereka akan dihukum, mereka tidak akan melaporkan kasus secara jujur
• Tanpa pelaporan yang jujur, data yang diperoleh tidak mencerminkan kenyataan
• Kerahasiaan adalah fondasi kepercayaan yang diperlukan agar AMP berfungsi

Implementasi praktis:

• Anonim-isasi data sebelum dibahas dalam pertemuan
• Tidak mencatat nama petugas dalam laporan
• Larangan menggunakan data AMP untuk tujuan medikolegal atau disiplin

PRINSIP 2 — NO BLAME (TANPA MENYALAHKAN):

AMP bukan mekanisme untuk menghukum individu tetapi untuk memperbaiki sistem

Perbedaan penting:

• Blame: "Bidan Ani tidak melakukan AMTSL dengan benar → Bidan Ani harus dihukum"
• Systems learning: "AMTSL tidak dilakukan dengan benar → Mengapa? Apakah ada masalah kompetensi? Supervisi? Ketersediaan obat? Beban kerja? → Apa yang perlu diperbaiki dalam sistem?"

Tantangan praktis:

• Prinsip no-blame sering disalahpahami sebagai impunitas total
• Perbedaan penting: no-blame ≠ no accountability
• Jika ada negligence yang jelas dan serius, ada mekanisme lain (disiplin profesi, hukum) — tetapi AMP bukan mekanisme tersebut

PRINSIP 3 — MULTI-DISIPLIN DAN MULTI-LEVEL:

Audit yang efektif melibatkan semua pihak yang relevan

Mengapa:

• Kematian maternal hampir selalu melibatkan banyak titik dalam sistem: komunitas, bidan, Puskesmas, RSUD, transportasi, keluarga
• Perspektif satu profesi atau satu level tidak akan menangkap gambaran lengkap
• Solusi yang hanya datang dari satu pihak akan sering tidak relevan untuk pihak lain

Komposisi ideal tim AMP:

• Dokter SpOG / Obginsos
• Dokter umum (Puskesmas)
• Bidan senior
• Perawat
• Ahli kesehatan masyarakat
• Representasi manajemen Dinkes / RS
• (Dalam beberapa model) representasi komunitas

PRINSIP 4 — PEMBELAJARAN DAN TINDAK LANJUT:

AMP yang tidak menghasilkan tindakan adalah AMP yang gagal — terlepas dari seberapa baik prosesnya

Siklus yang harus lengkap:
KASUS → REVIEW → REKOMENDASI → TINDAKAN → MONITORING → KASUS (siklus berikutnya)

Kegagalan paling umum:

• Rekomendasi ada tetapi tidak ada yang bertanggung jawab untuk implementasi
• Rekomendasi ada tetapi tidak ada sumber daya untuk melaksanakan
• Tidak ada monitoring apakah rekomendasi sudah dilaksanakan
• Pertemuan AMP berikutnya tidak pernah mengecek tindak lanjut dari pertemuan sebelumnya

PRINSIP 5 — BERBASIS STANDAR:

Penilaian dalam AMP harus menggunakan standar yang jelas sebagai referensi

Tanpa standar:

• "Apakah pelayanan ini sudah baik?" menjadi pertanyaan yang tidak dapat dijawab secara objektif
• Bias pendapat individu mendominasi

Dengan standar:

• "Apakah AMTSL dilakukan sesuai protokol yang berlaku?" dapat dinilai secara objektif
• Standar dapat berupa: pedoman nasional, SPO RS, panduan WHO, atau kombinasi

AKAR HISTORIS:

IGNAZ SEMMELWEIS (1840-an):

• Pengamatan pertama yang sistematis tentang penyebab kematian maternal yang dapat dicegah
• Mengidentifikasi hubungan antara pemeriksaan dokter yang datang dari kamar mayat dan demam puerperal
• Intervensi: cuci tangan dengan larutan klorin
• Hasilnya dramatis: angka kematian turun dari ~10% menjadi ~1-2%
• Ditolak oleh komunitas medis pada zamannya — pelajaran tentang resistensi terhadap perubahan berbasis bukti

PELAJARAN UNTUK AMP:

• Bahkan lebih dari 150 tahun lalu, pengamatan sistematis + intervensi berbasis bukti + monitoring hasil = penyelamatan nyawa
• Resistensi institusional terhadap temuan yang "menyalahkan" sistem adalah hambatan yang berulang sepanjang sejarah

CONFIDENTIAL ENQUIRY INTO MATERNAL DEATHS (CEMD), UK:

1952: Inggris memulai program audit maternal paling berpengaruh dalam sejarah

Model awal:

• Review nasional terhadap SEMUA kematian maternal
• Panel multi-disiplin yang mengkaji setiap kasus secara rahasia
• Identifikasi "substandard care" — pelayanan di bawah standar yang berkontribusi pada kematian
• Laporan triennial (3 tahunan) yang menjadi acuan perbaikan kebijakan

Dampak yang terdokumentasi:

• AKI UK 1952: ~87/100.000 KH
• AKI UK 2020: ~9/100.000 KH
• Sebagian besar penurunan ini diatribusikan pada program CEMD yang menghasilkan perbaikan kebijakan yang berkelanjutan selama 70 tahun

Mengapa UK menjadi model:

• Lintas departemen (lintas level dan fasilitas)
• Truly confidential: tidak ada data yang dapat digunakan untuk tujuan hukum atau disiplin
• Rekomendasi yang ditindaklanjuti secara serius oleh pembuat kebijakan
• Konsistensi selama lebih dari tujuh dekade

PENYEBARAN KE NEGARA BERKEMBANG (1980-2000-an):

Tantangan adaptasi:

• Model UK membutuhkan: sistem pencatatan kematian yang baik, kapasitas review yang terlatih, data yang lengkap
• Kondisi yang tidak tersedia di sebagian besar negara berkembang

WHO dan adaptasi:

• WHO mengembangkan "Beyond the Numbers" (2004): panduan komprehensif untuk implementasi AMP dalam berbagai setting
• Pendekatan pragmatis: mulai dari apa yang tersedia, bukan menunggu kondisi ideal
• Berbagai metode untuk berbagai kapasitas sistem

KONTEKS INDONESIA:

Skala tantangan:

• Negara kepulauan terbesar di dunia: 17.000+ pulau
• Keragaman kapasitas sistem: dari RS tersier di Jakarta hingga Puskesmas terpencil tanpa listrik 24 jam
• AKI yang masih jauh dari target SDG: 305/100.000 KH (SUPAS 2015) vs. target 70/100.000 KH

Sejarah regulasi:

• 1990-an: Pertemuan AMP mulai diperkenalkan di beberapa provinsi sebagai pilot
• 2010: AMP menjadi program nasional melalui Pedoman AMP Kemenkes
• 2013: Revisi pedoman dan integrasi dengan sistem surveilans
• 2017: Penguatan melalui Permenkes No. 97 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan

MODEL AMP DI INDONESIA (VERSI KEMENKES):

Tingkatan pelaksanaan:

• Tingkat Kabupaten/Kota: AMP kasus semua kematian maternal dan perinatal yang terjadi di wilayah
• Tingkat Provinsi: AMP kasus terpilih + analisis agregat kabupaten/kota
• Tingkat Nasional: Analisis trend nasional + evaluasi kebijakan

Proses standar:

STEP 1: Notifikasi kematian
→ Semua kematian maternal dan perinatal dilaporkan dalam 24 jam

STEP 2: Pengisian formulir
→ Formulir standar Kemenkes (Form Maternal / Form Perinatal)
→ Diisi oleh fasilitas tempat kematian terjadi

STEP 3: Autopsi verbal
→ Wawancara keluarga tentang riwayat sebelum kematian
→ Mengumpulkan perspektif komunitas dan keluarga

STEP 4: Review kasus
→ Pertemuan tim AMP kabupaten/kota
→ Analisis faktor yang dapat dihindari menggunakan "Tiga Terlambat"

STEP 5: Rekomendasi dan tindak lanjut
→ Rekomendasi spesifik per kasus
→ Rencana tindak lanjut dengan penanggung jawab

REALITAS IMPLEMENTASI:

Tantangan yang konsisten teridentifikasi:

KELENGKAPAN PELAPORAN:

• Under-reporting signifikan — banyak kematian yang terjadi di rumah atau dalam perjalanan tidak pernah masuk sistem
• Estimasi: hanya 30-50% kematian maternal yang dilaporkan di beberapa kabupaten terpencil

KUALITAS REVIEW:

• Pertemuan AMP sering menjadi ritual administrative
• Fokus pada "Tiga Terlambat" dari sisi keluarga, mengabaikan faktor sistem
• Kurang pelatihan fasilitator AMP yang kompeten

TINDAK LANJUT:

• Rekomendasi ada tetapi tidak ada mekanisme monitoring
• Pertemuan AMP berikutnya jarang mengecek status rekomendasi sebelumnya

BIAS SISTEMIK:

• Seperti yang ditemukan Dr. Rahmat: kecenderungan untuk menyalahkan keluarga dan komunitas alih-alih mengidentifikasi kegagalan sistem
• Bias ini melindungi institusi dan tenaga kesehatan dari akuntabilitas tetapi menghasilkan rekomendasi yang tidak tepat sasaran

MODEL 1 — CONFIDENTIAL ENQUIRY (PENYELIDIKAN RAHASIA):

Karakteristik:

• Review semua atau sampel kematian maternal di tingkat nasional/regional
• Proses sepenuhnya rahasia
• Panel review multi-disiplin yang independen
• Mengidentifikasi substandard care dan faktor yang dapat dihindari
• Menghasilkan laporan periodik dengan rekomendasi kebijakan

Kekuatan:

• Gambaran menyeluruh tentang kualitas pelayanan di tingkat sistem
• Rekomendasi kebijakan yang berbasis bukti
• Model paling terbukti efektif secara historis

Keterbatasan:

• Membutuhkan kapasitas sistem yang tinggi
• Proses panjang — tidak menghasilkan umpan balik cepat
• Biaya tinggi

Paling tepat untuk:
→ Tingkat nasional/provinsi
→ Sistem dengan kapasitas review yang sudah baik

MODEL 2 — CLINICAL AUDIT (AUDIT KLINIS):

Karakteristik:

• Membandingkan praktik klinis aktual dengan standar yang sudah ditetapkan
• Pertanyaan: "Apakah kita melakukan apa yang seharusnya dilakukan sesuai standar?"
• Dapat dilakukan untuk setiap kasus kematian atau untuk sampel kasus

Contoh dalam konteks obstetri:

• Apakah MgSO4 diberikan kepada semua pasien eklamsia sesuai protokol?
• Apakah AMTSL diterapkan pada semua persalinan?
• Apakah ANC dilakukan minimal 6 kali sesuai pedoman?

Kekuatan:

• Langsung mengukur kepatuhan terhadap standar
• Relatif mudah dilakukan
• Hasil yang mudah dikomunikasikan

Keterbatasan:

• Hanya mengukur apa yang sudah ada standarnya
• Tidak mengkaji faktor kontekstual yang lebih dalam
• Dapat menghasilkan "box-ticking" tanpa perbaikan substansial

Paling tepat untuk:
→ Evaluasi implementasi protokol spesifik
→ Setting RS atau Puskesmas individual

MODEL 3 — CRITERION-BASED CLINICAL AUDIT (AUDIT BERBASIS KRITERIA):

Karakteristik:

• Lebih terstruktur dari clinical audit biasa
• Menggunakan kriteria yang diturunkan dari standar yang sudah ada sebagai alat penilaian
• Proses: CRITERIA → DATA COLLECTION → COMPARISON WITH CRITERIA → GAP ANALYSIS → IMPROVEMENT → RE-AUDIT

Contoh kriteria:

• "Semua pasien dengan pre-eklamsia berat harus menerima MgSO4 dalam 30 menit setelah diagnosis ditegakkan"
• "Semua kasus perdarahan postpartum harus mendapat respons uterotonik dalam 5 menit"

Kekuatan:

• Objektif dan reproducible
• Mudah disosialisasikan kepada tenaga kesehatan
• Siklus re-audit memungkinkan monitoring perbaikan

Keterbatasan:

• Kualitas bergantung pada kualitas kriteria yang dipilih
• Dapat mengabaikan isu di luar kriteria yang ditetapkan

Paling tepat untuk:
→ Evaluasi intervensi spesifik sebelum dan sesudah implementasi
→ RS dengan sistem rekam medis yang cukup baik

MODEL 4 — NEAR-MISS AUDIT (AUDIT HAMPIR MENINGGAL):

Near-miss / severely acute maternal morbidity:
Kasus di mana ibu hampir meninggal tetapi selamat karena intervensi medis yang tepat waktu atau keberuntungan

Karakteristik:

• Mengaudit kasus yang selamat dari kondisi yang mengancam jiwa
• Jauh lebih banyak kasusnya dibanding kematian — menghasilkan data statistik yang lebih kuat
• Ibu masih hidup sehingga dapat memberikan perspektif langsung

WHO Near-miss criteria:
Kondisi tertentu yang memenuhi kriteria near-miss:

• Disfungsi organ yang berat (kardiovaskular, respiratori, renal, koagulasi, hepatik, neurologik, uterine)
• Intervensi kritis yang menunjukkan ancaman jiwa (intubasi, histerektomi, transfusi masif >5 unit)

Kekuatan:

• Volume kasus jauh lebih besar dari kematian
• Ibu yang selamat dapat bercerita — rich data
• Dapat mengidentifikasi faktor protektif yang mencegah kematian
• Lebih acceptable secara etis dan psikologis untuk tim kesehatan

Keterbatasan:

• Membutuhkan definisi near-miss yang jelas
• Kualitas rekam medis yang baik diperlukan
• Mungkin tidak menangkap kematian yang terjadi sangat cepat

Paling tepat untuk:
→ RS dengan kapasitas rekam medis yang baik
→ Pelengkap, bukan pengganti, audit kematian

MODEL 5 — PERINATAL AUDIT (AUDIT PERINATAL):

Fokus pada:

• Kematian janin (stillbirth): kematian janin ≥28 minggu atau ≥1000 gram
• Kematian neonatal dini: kematian bayi dalam 7 hari pertama kehidupan
• Near-miss neonatal

Spesifisitas:

• Pendekatan serupa dengan audit maternal tetapi dengan kriteria yang spesifik untuk kondisi janin dan neonatal
• Sering dilakukan bersamaan dengan audit maternal karena kematian perinatal dan maternal sering terkait dengan faktor sistem yang sama

Mengapa penting:

• Indonesia masih memiliki AKB (Angka Kematian Bayi) yang tinggi: 21/1000 KH
• Banyak kematian perinatal yang dapat dicegah dengan perbaikan sistem yang sama dengan yang menurunkan AKI

AMP BUKAN BERDIRI SENDIRI — IA ADALAH SATU KOMPONEN DALAM SISTEM KUALITAS YANG LEBIH BESAR:

SIKLUS PENINGKATAN KUALITAS YANG LENGKAP:

STEP 1 — SURVEILLANCE:
Pemantauan berkelanjutan terhadap kejadian kematian dan komplikasi
→ Sistem pencatatan dan pelaporan rutin
→ Notifikasi kematian dalam 24 jam
→ Basis data yang terpelihara

STEP 2 — AUDIT (AMP):
Review mendalam terhadap kasus untuk mengidentifikasi faktor yang dapat dihindari
→ Ini adalah titik di mana "angka" diubah menjadi "pemahaman"
→ Dari "berapa yang meninggal" ke "mengapa dan bagaimana bisa dicegah"

STEP 3 — ANALISIS DAN REKOMENDASI:
Sintesis temuan menjadi rekomendasi yang dapat ditindaklanjuti
→ Bukan daftar keinginan
→ Rekomendasi yang spesifik, realistis, terukur

STEP 4 — TINDAKAN:
Implementasi rekomendasi
→ Perbaikan kebijakan
→ Peningkatan kompetensi
→ Perbaikan infrastruktur
→ Penguatan sistem

STEP 5 — EVALUASI DAMPAK:
Apakah tindakan menghasilkan perbaikan yang terukur?
→ Kembali ke STEP 1: apakah angka berubah?
→ Apakah pola kasus berubah?
→ Apakah faktor yang sama masih muncul dalam siklus berikutnya?

HUBUNGAN AMP DAN SURVEILANS:

SURVEILANS adalah pemantauan berkelanjutan yang menghasilkan DATA

AMP adalah review mendalam yang menghasilkan PEMAHAMAN

Keduanya saling membutuhkan:

• Tanpa surveilans yang baik: kasus yang diaudit tidak representatif — hanya kasus yang kebetulan dilaporkan
• Tanpa AMP: data surveilans hanya menghasilkan statistik yang tidak menjelaskan mengapa dan apa yang harus dilakukan

HIRARKI PENCEGAHAN:

AMP yang baik menghasilkan rekomendasi di berbagai level pencegahan:

PENCEGAHAN TERSIER:

• Mengelola komplikasi yang sudah terjadi dengan lebih baik
• Paling umum dalam rekomendasi AMP — tetapi dampaknya paling terbatas

PENCEGAHAN SEKUNDER:

• Deteksi dini dan penanganan faktor risiko sebelum menjadi komplikasi
• Lebih efektif tetapi memerlukan sistem yang lebih kuat

PENCEGAHAN PRIMER:

• Mencegah kondisi yang menyebabkan komplikasi sejak awal
• Paling efektif jangka panjang tetapi paling jarang menjadi fokus rekomendasi AMP
• Melibatkan perubahan sosial dan sistem yang lebih dalam

KERANGKA TIGA TERLAMBAT (THREE DELAYS MODEL):
(Thaddeus & Maine, 1994)

Kerangka klasik yang paling sering digunakan dalam analisis AMP di Indonesia:

TERLAMBAT 1 — MENGAMBIL KEPUTUSAN:
Keterlambatan dalam komunitas/keluarga untuk memutuskan mencari pertolongan medis

Faktor penyebab:

• Tidak mengenali tanda bahaya
• Budaya yang tidak mendukung pencarian pertolongan medis
• Pengambilan keputusan bukan di tangan perempuan
• Pengalaman buruk dengan sistem kesehatan sebelumnya
• Ketidakpercayaan pada tenaga kesehatan

TERLAMBAT 2 — MENCAPAI FASILITAS:
Keterlambatan dalam mencapai fasilitas kesehatan yang tepat

Faktor penyebab:

• Hambatan geografis
• Tidak tersedianya transportasi
• Biaya transportasi
• Ketidaktahuan tentang di mana fasilitas yang tepat berada
• Sistem rujukan yang tidak efektif

TERLAMBAT 3 — MENERIMA PENANGANAN:
Keterlambatan dalam menerima penanganan yang memadai di fasilitas

Faktor penyebab:

• Kekurangan tenaga terlatih
• Obat dan peralatan tidak tersedia
• Komunikasi yang buruk dalam tim
• Protokol yang tidak diikuti
• Kapasitas fasilitas yang tidak memadai

KERANGKA YANG LEBIH KOMPREHENSIF:

"FOUR DELAYS" (penambahan dari beberapa peneliti):

DELAY 4 — STAYING HEALTHY:
Keterlambatan dalam mempertahankan kesehatan yang optimal selama kehamilan (nutrisi, deteksi dini komplikasi, ANC berkualitas)

ATAU pendekatan berbasis "FAKTOR YANG DAPAT DIHINDARI":
Mengkategorikan faktor ke dalam:

• Faktor terkait pasien/keluarga
• Faktor terkait pelayanan kesehatan (quality of care)
• Faktor terkait sistem administrasi
• Faktor terkait kebijakan dan sumber daya

KEMBALI KE DR. RAHMAT:

Apa yang ia temukan di Sulawesi Tengah adalah pola AMP yang gagal — yang sangat umum di Indonesia:

TANDA-TANDA AMP YANG TIDAK EFEKTIF:

1. FORMULIR TERISI, PEMAHAMAN KOSONG:

• Semua kolom terisi
• Narasi kasus ada
• Tetapi semua berakhir pada "keterlambatan keluarga"
• Tidak ada analisis mendalam tentang faktor sistem
• Rekomendasi generik yang tidak dapat ditindaklanjuti

2. PERTEMUAN TANPA PEMBELAJARAN:

• Hadir = hadir
• Kasus dibahas secara superfisial
• Tidak ada pertanyaan kritis: "Mengapa fasilitas tidak siap?" "Mengapa obat tidak tersedia?"
• Pertemuan berakhir dalam 30 menit

3. REKOMENDASI TANPA TINDAK LANJUT:

• Rekomendasi yang sama muncul di setiap laporan AMP, tahun demi tahun
• Tidak ada yang mengecek apakah rekomendasi sebelumnya sudah diimplementasikan
• Pertemuan AMP berikutnya mulai dari nol

4. UNDER-REPORTING YANG DITERIMA:

• Semua tahu bahwa banyak kematian tidak dilaporkan
• Tetapi tidak ada upaya aktif untuk meningkatkan kelengkapan
• Sistem puas dengan kematian yang sudah dilaporkan

MENGAPA AMP GAGAL?

FAKTOR INSTITUSIONAL:

• AMP dilihat sebagai kewajiban administratif, bukan alat peningkatan kualitas
• Kepemimpinan tidak memberikan dukungan nyata
• Hasil AMP tidak digunakan dalam perencanaan program

FAKTOR BUDAYA:

• Blame culture: meskipun dilarang, dalam praktik orang takut datanya digunakan untuk menghukum
• Hierarki: bidan tidak berani mengkritisi dokter, dokter tidak berani mengkritisi RS
• Proteksi korps: "kita tidak boleh saling menyalahkan" disalahartikan menjadi "kita tidak boleh jujur tentang masalah"

FAKTOR KAPASITAS:

• Fasilitator yang tidak terlatih dengan baik
• Tidak ada champion yang mendorong kualitas proses
• Kurang waktu — AMP dilihat sebagai beban tambahan